◆問1◆ 風邪をひきやすく、治りにくい	はい いいえ
◆問2◆ 手、足が冷たい	はい いいえ
◆問3◆ 手のひらやわきの下に汗をかく	はい いいえ
◆問4◆ 急に息苦しくなる	はい いいえ
◆問5◆ 動悸が気になる	はい いいえ
◆問6◆ 胸が痛くなることがある	はい いいえ
◆問7◆ 頭がスッキリしない（頭が重い）	はい いいえ
◆問8◆ 目がつかれやすい	はい いいえ
◆問9◆ 鼻づまりすることがある	はい いいえ
◆問10◆ 目まいを感じることがある	はい いいえ
◆問11◆ 立ちくらみがする	はい いいえ
◆問12◆ 耳鳴りがすることがある	はい いいえ
◆問13◆ 口のなかが荒れたり、ただれることがある	はい いいえ
◆問14◆ のどが痛くなることがある	はい いいえ
◆問15◆ 舌が白くなっていることがある	はい いいえ
◆問16◆ 好きなものでも食べる気がしない	はい いいえ
◆問17◆ 食後、胃がもたれている気がする	はい いいえ
◆問18◆ 腹がはったり、下痢や便秘になることがある	はい いいえ
◆問19◆ 肩がこったり、首筋がはることがある	はい いいえ
◆問20◆ 背中や腰が痛くなることがある	はい いいえ
◆問21◆ 体がだるく、なかなかつかれがとれない	はい いいえ
◆問22◆ 体重が減ってやせてしまう	はい いいえ
◆問23◆ なにかするとすぐにつかれる	はい いいえ
◆問24◆ 朝、気持ちよく起きられない	はい いいえ
◆問25◆ 仕事やる気が起こらない	はい いいえ
◆問26◆ 寝つきが悪く、眠りが浅い	はい いいえ
◆問27◆ 一晩のうち何度も夢をみることがある	はい いいえ
◆問28◆ 深夜に目がさめると、その後寝つけない	はい いいえ
◆問29◆ 人と会うのがおっくうに思える	はい いいえ
◆問30◆ ちょっとしたことで腹を立て、イライラすることがある	はい いいえ

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